後援会申込フォーム

私は、白石康次郎後援会会則に同意し、本会への申込みを致します。

■氏名 (必須)

■フリガナ (必須)

■住所 (必須) 〒  

■電話番号 (必須)

■メールアドレス (必須)

■生年月日 (必須)  例)昭和●●年●月●日

【家族登録】 配偶者及び1等以内であれば登録できます。

1. 氏名  フリガナ  生年月日  

2. 氏名  フリガナ  生年月日  

3. 氏名  フリガナ  生年月日  

4. 氏名  フリガナ  生年月日  

5. 氏名  フリガナ  生年月日  

■一般会員  ・・・  年額36,000円
■シルバー会員(60歳以上の型)  ・・・  年額24,000円
※シルバー会員の方は、家族登録は配偶者のみとなります。ご了承くださいませ。

白石康次郎後援会事務所

千葉県千葉市緑区誉田町2-2307-209
TEL : 080-7004-7229
FAX : 043-291-8987

後援会会則

後援会会則は下記にて覧頂けます。