後援会申込フォーム

私は、白石康次郎後援会会則に同意し、本会への申込みを致します。

■氏名 (必須)

■フリガナ (必須)

■住所 (必須) 〒 　

■電話番号 (必須)

■メールアドレス (必須)

■生年月日 (必須) 　例）昭和●●年●月●日

【家族登録】　配偶者及び1等以内であれば登録できます。

1.　氏名 　フリガナ　　生年月日 　

2.　氏名 　フリガナ　　生年月日 　

3.　氏名 　フリガナ　　生年月日 　

4.　氏名 　フリガナ　　生年月日 　

5.　氏名 　フリガナ　　生年月日 　

■一般会員　　・・・　　年額24,000円
■シルバー会員（60歳以上の型）　　・・・　　年額18,000円
※シルバー会員の方は、家族登録は配偶者のみとなります。ご了承くださいませ。

白石康次郎後援会事務所

千葉県千葉市緑区誉田町2-2307-209
TEL : 080-7004-7229
FAX : 043-291-8987

後援会会則

後援会会則は下記にて覧頂けます。